通过条据书信可以清楚地了解到事务的过程和具体细节，方便后续的跟进和处理。如何在条据书信中准确地陈述事实，并使文字更具说服力？小编为大家整理了一些优秀的条据书信样本，希望能给大家提供一些写作上的启示。
纠纷和解协议书
鉴于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
某市xx年度职工平均工资：xxx元。
某市xx年度城镇居民平均生活费：xxx元。
某市城镇居民最低生活保障金：xxx元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
乙方：
代表：
日期：
日期：
纠纷和解协议书
乙方：******（患者或其家属）
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
＊＊＊＊＊＊职工平均工资：元
＊＊＊＊＊＊城镇居民平均生活费：元
＊＊＊＊＊＊城镇居民最低生活保障金：元
第二条补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：＊＊＊＊＊＊
第三条甲方同意于本协议生效后＊日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
纠纷和解协议书
甲方：
乙方：
甲方将位于包头市万水泉民馨家园区号楼单元号的房屋有偿抵押给乙方，双方本着自愿、平等的原则经协商一致，共同订立如下协议，以便共同遵守。
一、甲方抵押的房屋坐落于包头市万水泉镇民馨家园区号楼单元号甲乙双方对抵押房屋及位置已确认，且无异议。
二、该房屋抵押价格为。
乙方于签订本协议之日将抵押费全部付清，同时甲方将上述房屋及相关票据原件交付给乙方使用。
三、甲方协助乙方办理上述房屋所有权证及所有权变更登记手续，办理所有权变更登记手续所发生的一切费用由乙方承担。
四、甲方保证所抵押房屋产权清晰，无任何产权纠纷，无抵押担保记录。
房屋交付前所发生的债权债务由甲方承担，房屋交付后所发生的债权债务由乙方承担。
五、本协议生效后，双方均不得反悔，如有违约，违约方须承担因违约给对方造成的'实际经济损失和违约时房屋现行价的100%的违约金。
六、房屋风险责任至上述房屋交付之日转移。
七、本协议未尽事宜，甲、乙双方签字后生效。
八、本协议一式三份，经甲乙双方签字后生效。
甲方签字。
抵押方签字。
乙方签字。
保证人签字。
证明人签字。
__年__月__日。
纠纷和解协议书
甲方：
乙方：
鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市20xx年度职工平均工资：元。
某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方： 院乙方：
代表：
日期： 日期：
纠纷和解协议书
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字)乙方：(签字)。
20xx年11月1日。
纠纷和解协议书
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字)乙方：(签字)。
20年11月1日。
邻里房屋纠纷协议书
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。
二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的.方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：乙方：
见证人：见证人：
年月日年月日。
1.定期组织辖区矛盾纠纷排查调处工作。
2.统一受理当事人直接申请、上级指派的矛盾纠纷，协调中心各成员及时调处，化解中心受理的矛盾纠纷，防止矛盾激化，消除不安定隐患。
3.接待群众来信来访，提供法律咨询，开展法律宣传。
4.调研和预测各种不稳定因素信息，及时向街道和有关部门上报辖区内重大疑难复杂纠纷，制定相关应急预案。
5.及时做好矛盾纠纷有关资料报表的收集，整理归档，并按要求向街道反馈、报道。
6.引导当事人对中心无法调处或经调解无法达成协议的纠纷，按法律程序解决。
7.积极完成街道和上级有关部门交办的其他工作任务。
纠纷和解协议书
_________________建筑工程公司(下称甲方)。
_________________百货公司(下称乙方)。
_________________建筑工程公司诉_________________公司建筑安装工程合同纠纷一案，在_________________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_________________年_________________月_________________日送达。
调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款_________________元，于______________年__________月_______日前一次付清。
逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。
现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下:。
(一)甲方同意变更______________区人民法院(_______)_______法经字第_______号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款______________元，于___________年__________月_______日前一次付清的决定。
(二)乙方于___________年__________月_______日前，付款43209.26ig;于___________年__________月_______日付款______________元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。
乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按______________%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。
甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方:______________建筑工程公司(公章)乙方:______________公司(公章)。
法定代表人:______________(章)法定代表人:______________(章)。
邻里纠纷调解协议书
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)
申请人：(签名或盖章)
被申请人：(签名或盖章)
调解委员会主任：(签名)
调 解 员：(签名)
调 解 员：(签名)
本件与原件核对无异 ×××年××月××日
(调解委印)
书 记 员：(签名)
在城市中，由于人口众多，群聚而居的现象非常普遍。拥挤的楼房及繁重的工作给人们的情绪带来了一定的负面影响，生活中的一点点小事都有可能导致争吵，甚至互殴。表现在邻里关系上就是人们之间的理解和沟通不够，相互之间缺乏谅解礼让、摩擦较多。
20**年3月，儒林社区某单位集体宿舍楼李女士与同楼邻室退休老工人陈某争吵起来，双方互不相让，由口角很快发展到动手。李女士刚搬到此处不到两个月，每天下班后发现门口摆放着数十辆楼上邻居的自行车和助动车，影响了自己家人的出入。于是李女士未和楼内任何人商量便在楼道门旁的公用部位装了一扇铁门。这一下自行车及助动车是进不来了，但引起楼内其它邻居的强烈反映：你怎么有权随便安装铁门把公用部位拦进自己独用?这不成了你自家的停车场了吗?陈某便代表楼上的其他住户与李女士交涉，没想到话不投机半句多，双方很快发生争吵并打了起来。
陈某向五里街镇调解委员会和镇司法所的同志反映了情况，请求法律帮助。司法所助理员陈耀辉同志给予了接待，并带上社区调解主任辜克民同志及时介入调解。调解人员先到现场勘察，再到物业查找相关的规定，并向其他居民及居委会干部了解情况。随后又找来了李女士，告诉她相关的规定，指出，“装防盗门谁也管不着，但按规定要离门20—30公分处，也就是不超过一墙厚。
但你安装的铁门却是走道铁门，已超出1.5米，成了你自家的自行车棚了。”并说陈某打人不对，是有错的，但引起事情的原因与她装铁门是分不开的，是李女士有错在先，并且不接受陈某等人的.反映意见。为此司法所和社区调解人员征询李女士的意见，问她想怎么解决这个问题。没想到李女士脱口说：“还能怎么办，你打我也打了，你骂我也骂了，我岂不是白吃亏呀?现在谁怕谁啊!”调解人员严厉地说：“现在是法治国家，你说的是不对的。还有，举国上下都在建设和谐社会，邻里之间互动友爱是一种美德的体现。
古人都晓得远亲不如近邻，你们怎么不明白呢”。并耐心开导她：“年轻人第一火气不要大，第二要讲法，第三要讲德。你耐心地听我讲，自行车停得太多，影响了你正常出入是他们不对，是不合理的;你可以提出不能停车、保持空间、方便走路的合理要求;可违章装—个铁门把它拦起来有两个不对：第一是违章，第二是占为已有，走道是公用的，不能设障。你的要求是合理的，是为防乱停放自行车，但行为却是违法的，要纠正。另外，整个楼内的18户对你擅自安装铁门都有意见，联名写信反映你，怎么办?只有一条，遵纪守法，尽快拆除。当然了，自行车、助动车乱停乱放也不对，也要协商。”听了这些话，李女士答应回去好好想想，第二天给个答复。
第二天，调解人员召集社区民警、物业、社区调解主任以及18户居民代表和李女士在社区居委会开会协商此事。调解人员草拟了协议书发给双方，提出开会要协商两点，一是李女士要拆除铁门;二是楼上居民不准在此乱停放自行车和助动车。陈某首先发言，为自己的打人行为向李女士道歉，并说协议内容合法合理，应当照顾到两方面的情况。此后大家你一言我一语发表意见，都提出由社区居委会干部监督，由物业人员现场看管，防止走道内自行车乱停乱放，影响全栋楼居民的生活秩序，重新滋生矛盾问题，最后大家协商一致达成协议。
在社区平时生活中，邻里难免会出现一些矛盾和纠纷，如果处理不当或多或少会影响着社区安定。其实邻里纠纷大部分都是些小事，但就因为双方互不相让，导致矛盾激化。邻里双方应当按照“方便生活，团结友善和公平合理的精神”正确处理相互间的通行、通风、采光、卫生、噪音和互不干扰等相邻关系。如给对方造成妨碍或损失的，应当停止侵害、赔礼道歉、赔偿损失。
调解作为一种方便高效率、经济实用的纠纷处理方式，在处理邻里纠纷中发挥着重要的作用。人民调解委员会分布在我们城市的大街小巷，贴近我们的生活;人民调解工作人员是生活在我们身边的人，他们了解我们的生活。邻里纠纷也就那些小事情，不至于闹的你死我活的，更不至于闹上法庭，而人民调解就很快捷方便的满足了市民的需要，维护了邻里关系的和谐和稳定，促进了社区的健康与文明，是基层构建和谐社会的重要力量。
邻里房屋纠纷协议书
甲方（男方）姓名：性别：身份证号码：住址：乙方（女方）姓名：性别：身份证号码：住址：甲乙双方于年月日在市民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和，导致夫妻感情完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：
第一条甲乙双方自愿协议离婚。
第二条子女抚养。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。
第三条夫妻共同财产的分割。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。
第四条甲乙双方婚前个人财产的.确认。
1。甲方婚前个人财产归甲方个人所有。
2。乙方婚前个人财产归乙方个人所有。
第五条债权债务的处理。
1。甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2。如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。
第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条帮助。
因生活困难，同意一次性支付补偿经济帮助金元给。上述应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。
第八条违约责任的约定。
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方（按支付违约金）。
第九条协议生效时间的约定。
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
第十条争议解决办法。
如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
甲方（签名）：乙方（签名）：
邻里房屋纠纷协议书
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
(调解委印)。
书记员：(签名)。
纠纷和解协议书
鉴于：
根据该判决乙方应给予甲方共计________万元。由于乙方上诉后又于__________年____月____日被准许撤回上诉，因此一审判决已于______年____月____日生效。截止______年____月____日乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计________万元。
另，根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定，乙方购买甲方八台设备，转让价款为____________万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。
其中一笔已于__________年____月____日到期，至______年____月____日本息共计________万元。最后一笔转让款即将于_________年____月____日到期。综上，截止于__________年____月____日乙方欠甲方本息共计________万元。
鉴于此，为保障上述判决尽快顺利执行完毕，并确保甲方收回所有转让款甲、乙、丙三方经协商一致，达成如下还款协议，以资共同信守。
一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计________________万元。
二、付款方式。
甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项：
乙方应当于本协议签订之日起________年内向甲方支付全部款项和利息。具体为：____乙方应当于____年____月____日前，向甲方支付人民币________________万元;于____年_____月_____日前支付人民币____________万元，于____年_____月____日前支付最后一笔转让款人民币____________万元。(请贵单位根据双方实际约定适当调整)。
三、担保条款。
3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下，自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项(包括但不限于本金、利息、违约金、因追索而产生的律师费、诉讼费等)承担连带保证责任。
3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。
四、违约责任。
4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的，从违约之日起按违约金额的日____分之____向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付，则视为全部款项到期，甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时，甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。
4.2如乙方违约，则应承担甲方为实现债权而实际发生的一切费用(包括但不限于合理的律师酬金和费用、评估费、拍卖费)，丙方承担连带清偿责任。
第五条：生效或其他。
5.1本协议履行完毕后，甲乙双方之间的纠纷即告终结，双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.
5.2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利，不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。
5.3未经另一方事先书面同意，任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。
5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。
5.5本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：____________法定代表人：________。
乙方：____________法定代表人：________。
丙方：____________法定代表人：________。
____年____月____日。
纠纷和解协议书
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字（20xx）办字第xxxx号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：
一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币 元（大写： ），作为最终解决双方劳动争议的方式。
二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向xx区人民法院提出劳动争议撤诉请求，xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字（20xx）办字第xxxx号《裁决书》裁定不再执行。
三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：
开户行：
户名：
账号：
四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金（如有）等。
五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。
七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
代表人：
日期：
乙方： 日期：
邻里房屋纠纷协议书
申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）。
被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）。
申请人：（签名或盖章）。
被申请人：（签名或盖章）。
调解委员会主任：（签名）。
调解员：（签名）。
调解员：（签名）。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
（调解委印）。
书记员：（签名）。